Ювенильные (подростковые) кровотечения

Маточные кровотечения пубертатного периода (ювенильные маточные кровотечения)

Маточными кровотечениями пубертатного периода (МКПП), более известными как ювенильные маточные кровотечения, обозначаются кровотечения, возникшие в пубертатном периоде жизни женщины, т.е. с момента первой менструации до 18 лет. Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 37,3%. Более того, прослеживается отчетливая тенденция к затяжному течению данной патологии с частыми рецидивами. К тому же, эта проблема имеет большое социальное значение, поскольку МКПП является причиной временной или стойкой утраты трудоспособности и, несомненно, сказывается на будущей репродуктивной способности пациенток.

Классификация

Известно, что в зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках МКПП разделяют на овуляторные и ановуляторные. Причем в период полового созревания, в основном, встречаются ановуляторные ациклические кровотечения, возникшие в большинстве случаев за счет атрезии фолликулов.

По МКБ Х-обильные менструации в пубертатном периоде (№ 92.2) подразделяются на:

• обильные кровотечения в начале менструального периода
• пубертатная меноррагия
• пубертатные кровотечения

В зависимости от уровня эстрогенов МКПП делятся на гипоэстрогенный и гиперэстрогенный тип кровотечения.

Такое разграничение важно для определения тактики ведения больных.

Этиология и патогенез

Основой патогенеза МКПП чаще всего является нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла вследствие неполноценности координирующего воздействия гипоталамо-гипофизарной системы или незрелость нервно-рецепторного аппарата яичников и матки.

Провоцирующими моментами возникновения МКПП в период физиологической "неустойчивости" функционирования репродуктивной системы могут оказаться любые неблагоприятные факторы, которые вызывают нарушение взаимодействия основных уровней регуляции. Изменение отношения стероидных гормонов крови на этом фоне реализуются изменением состояния эндометрия.

Природа МКПП чаще всего обусловлена комплексом причин: наличием бактериальной или вирусной инфекции, нарушениями витаминного и минерального баланса, эмоциональными или физическими перегрузками, нарушениями биоритмов в этот период жизни подростка, генетическими факторами. Также нельзя забывать о заболеваниях крови.

Клинические симптомы

МКПП следует считать маточные кровотечения, возникшие менее чем через 21 день, продолжающиеся более 7 дней и обуславливающие общую потерю крови в объеме более 80 мл. Основными клиническими признаками гиперэстрогенного типа МКПП являются:

• выраженная складчатость влагалища, сочность гимена
• яркая выраженность симптомов "зрачка" при растяжении шеечной слизи более чем на 5-7см
• умеренные, периодические усиливающиеся до обильных, кровяные выделения с примесью слизи
• клинические и эхографические признаки увеличения размеров матки
• выраженное стойкое утолщение (более 1,2см) эндометрия
• наличие крупнокистозных разнокалиберных (1,0-3,5см в диаметре) включений в яичниках
• абсолютная или относительная эстрогения

Клинические признаки гипоэстрогенного типа:

• слабая складчатость и бледность стенок влагалища, истончение гимена
• слабая выраженность симптомов "зрачка" при растяжении шеечной слизи не более чем до 3-4см
• монотонные длительные умеренные или скудные кровяные выделения без примеси слизи
• клинические и эхографические признаки инфантилизма матки
• отсутствие или умеренное (0,8-1,0см) утолщение эндометрия
• наличие множественных мелкокистозных (0,3-0,6см в диаметре) включений в обоих яичниках
• низкий уровень эстрадиола в плазме крови

У больных при длительных и рецидивирующих МКПП часто отмечается бледность кожных покровов и слизистых, слабость, головокружение, быстрая утомляемость, плохой сон.

Кровяные выделения из половых путей могут быть длительными коричневатыми с периодическими усилениями до ярких, либо длительными кровяными выделениями с короткими светлыми промежутками, либо длительными циклическими кровяными выделениями.

Чаще всего МКПП возникают после задержки менструации.

Подкожные кровоизлияния, вызванные легкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные маточные кровотечения и отсутствие эффекта от проводимой терапии, позволяют думать о заболевании крови

Диагноз и рекомендуемое клиническое обследование

Диагноз МКПП не представляет сложностей: диагноз может быть установлен исключительно на основании характерной клинической картины заболевания. Однако, для исключения заболеваний крови, а также для подбора адекватной комплексной терапии, показано проведение следующих исследований:

В амбулаторной практике: клинический анализ крови с определением времени кровотечения, числа тромбоцитов, УЗИ органов малого таза, гормональное исследование (гонадотропины, эстрадиол, пролактин, тестостерат, кортизол, тиреоидные гормоны), микробиологическое исследование и ПЦР-диагностика содержимого влагалища и шейки матки.

В госпитальной практике: исследование крови, тромбоэластограммы, коагулограммы, факторов свертывания крови. Для уточнения диагноза используют эхографию органов малого таза, вагиноскопию, кольпоскопию, гормональное, биохимическое, в том числе определение концентрации микроэлементов, иммунологическое, микробиологическое исследование и ПЦР-диагностику содержимого влагалища и шейки матки, электроэнцефалограмму. По показаниям: диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа, лапароскопию.

Общие принципы терапии

Выбор метода лечения больных с МКПП должен быть комплексным, патогенетическим и индивидуальным.

Лечение больных с МКПП должно быть направлено на обеспечение гемостаза и регуляцию менструального цикла, а также коррекцию физического и психического статуса и профилактику рецидивов МКПП. Лечение пациенток с МКПП представляет определенные трудности. Это обусловлено высокой частотой сопутствующих заболеваний, таких как дискенезия и воспаление желчевыводящих путей, гастро-интестинальные дисфункции, аллергозы, хронический тонзилит и другие. Эти заболеваня чаще других указываются как фон МКПП.

Симптоматический гемостаз производится препаратами, ускоряющими тромбообразование, и утеротонического действия используются ФТ-методики (гальванизация синокаротидной зоны, вибрационный массаж паравертебральных зон, эндоназальная гальванизация, эндоназальный электрофорез ионов кальция). При отсутствии эффекта от симптоматической терапии решается вопрос о проведении гормонального гемостаза.

Показаниями к гормональному гемостозу являются: отсутствие эффекта от симптоматической терапии, тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения, рецидивирующее течение заболевания.

Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери. Возможно использование эстрогенов в виде моновоздействия и в составе комбинированных оральных контрацептивов.

При неэффективности гормональной терапии, рецидивирующих и анемизирующих кровотечениях, утолщении эндометрия до 10 и > мм, полипах эндометрия, с целью гемостаза и диагностики патологических состояний эндометрия показано раздельное выскабливание слизистой тела матки под контролем гистероскопа.

Одновременно показано проведение активной антианемической терапии.

Следующей задачей является проведение терапии, направленной на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидива кровотечения.

Питание должно быть калорийным и разнообразным с достаточным количеством животного белка. Также необходимо соблюдение режима труда и отдыха, закаливание, витаминотерапия.

Существует множество методов немедикаментозной противорецидивной терапии (ИРТ, магнитотерапия, электропунктура).

Лечебные мероприятия могут включать восстановление осанки у подростков, санацию очагов инфекции.

При выявленных воспалительных процессах в матке, придатках или во влагалище - рекомендуется проведение соответствующей санации с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.

Альтернативными методами являются применение гомеопатических средств, антигомотоксической терапии, милайфа, а также методов гравитационной хирургии крови-плазмафереза и др. в период реконвалесценции или ремиссии.

Применение гормональной терапии: выбор метода диктуется степенью эстрогенной насыщенности организма (при низких цифрах-препараты, содержащие натуральные эстрогены, при нормальной или повышенной секреции эстрадиола препаратами выбора являются гестагены или КОК).