В своей практической деятельности врачу приходится руководствоваться общепринятыми знаниями, собственным опытом, мнением экспертов, консультантов или коллег, стереотипами, подчас прочно укоренившимися в медицинской среде, а также данными, полученными в ходе экспериментальных исследований. Выбор между различными источниками информации при принятии решения иногда может представлять известные психологические трудности, однако большинство специалистов предпочитают использовать в своей работе наиболее достоверный с научной точки зрения материал, который в последние годы широко внедряется в практику, как система доказательной медицины [1].
>Бронхолитики применяются как для купирования отдельных симптомов при хроническом течении БА или профилактики астмы физического усилия, так и для купирования тяжелого бронхоспазма при обострениях БА. Предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, так как при этом в известной мере можно избежать системного действия бронхолитиков и связанных с ним нежелательных эффектов. Рекомендации по применению препаратов этой группы приведены в таблице 2. >>>
Выбор препаратов при нестабильном течении и обострении БА
Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных b2-агонистах (уровень С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (уровень А). Причины нестабильного течения БА могут быть различными, поэтому существует много направлений профилактики. Следует ограничить контакт больного с аллергенами (например, клещ домашней пыли, домашние животные и пыльца растений) в тех случаях, когда это возможно (уровень А). Образовательные программы могут улучшить знания и положительно изменить поведение больных (I) (уровень А). Больные БА, продолжающие курить, должны знать о необходимости прекращения курения, следует также избегать пассивного курения (уровень С). В последние годы большое внимание уделяется вопросу соблюдения больными БА рекомендаций врача, что является принципиально важным моментом в процессе лечения. В тех случаях, когда не удается достигнуть достаточного контроля за течением болезни и предполагается увеличить объем медикаментозной терапии, в первую очередь следует оценить, насколько точно больной выполнял указания врача (уровень С).
Пациенты, у которых величины ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с) и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от ИЛП или должных величин (в среднем ПСВ
• ухудшение состояния и усиление симптомов “день ото дня”;
• падение ПСВ ниже 60% от ИЛП;
• нарушение сна из-за симптомов БА;
• постоянное наличие симптомов астмы в утренние часы (до полудня);
• уменьшение ответа на ингаляционные бронхолитические средства;
• появление и увеличение потребности в ингаляциях бронхолитических средств.
В том случае, если продолжительность лечения пероральными ГКС не превышала 2 нед, отменять их прием следует одномоментно (уровень С).
Средства доставки лекарственных средств
В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяется со спейсером или без), порошковые ингаляторы (турбухалер, дискхалер, циклохалер и т.д.) и небулайзер. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (уровень С). Согласно этому алгоритму, первоначально больным БА следует назначать ЛС в виде дозированных аэрозольных ингаляторов. Если при употреблении дозированных ингаляторов у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (>0,75 л). Если же и при использовании дозированного ингалятора со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора наиболее дешевой модели или автоматического аэрозольного ингалятора (“легкое дыхание”). Данные исследований, посвященных различным формам доставки лекарственных средств, приведены в таблице 4. >>>
Контроль эффективности проводимого лечения
Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) (уровень А) и определение потребности в бронхолитиках (уровень А). Другие симптомы, часто очень важные с диагностической точки зрения, имеют меньшую ценность при оценке адекватности проводимой терапии.
В таблице. 5 представлены сведения о способах объективизации состояния больных с БА и мониторинга эффективности лечения. >>>
Заключение
Доказательная медицина охватывает довольно широкий круг проблем, связанных с лечением БА, что позволяет практическому врачу по-новому оценить свою деятельность и, возможно, пересмотреть некоторые ее аспекты. Вместе с тем многие важные вопросы пока еще не нашли отражения в материалах высокодостоверных научных исследований, служащих базой для развития ДМ. В последнем случае приходится опираться на материалы ведущих руководств и национальных стандартов (протоколов) по лечению больных с неспецифическими заболеваниями легких [8].
Литература:
1. Доказательная медицина. Клиническая фармакология, 1999; 6: 3-9.
2. Eccles M., Clapp Z., Grimshaw J., Adams P.C., Higgins B., Purves I., Russell I. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development. BMJ, 1996; 312: 760-2.
3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report - 2. NIH publication № 97-4051A. Перевод под ред. проф. А.Н. Цой. М., Грантъ, 1998; 50.
4. Бронхиальная астма, глобальная стратегия. Основные направления лечения и профилактики астмы. Всемирная организация здравоохранения, Национальный институт сердце, легкие и кровь. Март 1993. Пульмонология. 1996; Прилож. 165.
5. International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH publication N 92-30-91. Eur. Respir. J. 1992; 5: 601-41.
6. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1-21.
7. Beveridge R.C., Grunfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Can. Med. Association J. 1996; 155: 25-37.
8. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. М., Грантъ, 1999; 40.
9. Neville R.G., Hoskins G., Smith B., Clark R.A. How general practitioners manage acute asthma attack. Thorax, 1997; 52: 153-6.
10. McColl A., Smith H., White P., Field J., General practitioners’ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ, 1998; 316: 361-5.
11. North of England evidence based guidelines development project: summary version of methods of evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults. BMJ, 1996; 312: 762-6.
12. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. No 34. London: BMA, RPSGB, 1997. Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.