ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. |
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА. |
1. Первичный: | а) алкогольный, б) лекарственный (в т.ч. стероидный), в) травматический (в т.ч. послеоперационный), г) идиопатический. |
2. Вторичный: | а) холангиогенный (холедохолитиаз, стриктура холедоха, стеноз БСДК[1], папиллярный дивертикул); б) холецистогенный; в) при заболеваниях органов ЖКТ[2] (язва желудка и ДПК[3] с пенетрацией в ПЖ[4]); г) дуоденостаз (органический, функциональный); д) кольцевидная поджелудочная железа; е) висцеральный ишемический синдром; ж) инфекционный (токсоплазмоз). |
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.
|
| а) рецидивирующий (во время приступа клиника острого панкреатита), б) болевая, в) латентная (проявляется только секреторной недостаточностью), г) псевдотуморозная (фиброзирующая) с или без тубулярного стеноза холедоха. |
ДИАГНОСТИКА.
|
1. Биохимия крови | а) сахар крови, по возможности инсулин (панкреатогенный СД[5]), б) амилаза крови, в) холестерин, г) билирубин, д) электролиты, е) мочевина, ж) креатинин. |
2. Анализ мочи на амилазу. | |
3. УЗИ | а) фиброз, склероз, уменьшение ПЖ в размерах с увеличением зхоплотности, деформация наружных контуров, б) отек, увеличение ПЖ с уменьшением эхоплотности, в) калькулез желчевыводящих путей, Вирсунгова протока, г) ретенция Вирсунгова протока, д) очаги различного размера и конфигурации повышенной эхоплотности, е) полости - участки снижения эхоплотности с гомогенным или не гомогенным содержимым, ровными или не ровными внутринним и наружным контурами: кисты (не осложненные и нагноившиеся, полостной рак, панкреонекроз, эхинококк). |
4. R – графия | а) кальцификаты в проекции ПЖ, б) разворот подковы ДПК, в) изменения рисунка слизистой задней стенки желудка и ДПК, г) дивертикулы, язвы, ХНДП[6], дуоденостаз, д) симптом Фростберга (при переходе процесса с ПЖ на стенку ДПК над и под БСДК симметричные вдавления, напоминающие перевернутую на 1800 цифру 3), е) симптом «кулис» (двойной контур ДПК при увеличении головки), смещение прилежащих органов. |
5. ЭГДС[7] | а) изменения со стороны БСДК, б) дивертикулы ДПК, в) изменения слизистой желудка и ДПК по задней стенке. |
6. Сцинтиграфия (зоны пониженной функциональной активности ПЖ). |
7. КТ[8] | |
8. Селективная ангиогравия (чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия) | а) слабо развитая сосудистая сеть, б) деваскулиризированные зоны кисты, в) сегментарная портальная гипертензия. |
9. РПХГ | а) версунголитиаз (дефекты наполнения), б) стриктуры желчных путей и Вирсунгова протока, г) стеноз и дилатация Вирсунгова протока, д) внутринние и наружные свищи ПЖ, е) сообщение кисты с протоковой системой. |
10. Холангиоскопия | а) вирсунголитиаз, холелитиаз, б) стриктуры Вирсунгова протока и ЖВП[9]. |
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
|
1. диета: химическое щажение, голод (в фазе обострения), 2. устранение спазма гладкой мускулатуры (спазмолитики), 3. снижение секреции: атропин (осторожно при гипотонии и тахикардии), 5-фторурацил, сандастатин, 4. антиферментная терапия: |
| а) биологические методы - гордокс, кантрикал, трассилол, б) цитостатики - 5-фторурацил, фторафур, в) методы гравитационной медицины. |
5. инфузионная терапия, парентеральное питание, 6. антацидные препараты (т.к. кислотный фактор стимулирует секрецию ПЖ), 7. лечение экзокринной недостаточности: |
| а) панзинорм, фестал, панкреатин, б) липаза, липазим. |
8. при латентном и псевдотумарозном панкреатите вне обострения стимуляция панкреозимином. 9. санаторно-курортное лечение. |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
|
1. Первичный панкреатит: |
| а) вирсунготомия (рассечение спаек и разрешение стеноза Вирсунгова протока, применяется редко из-за технической сложности и редкости стеноза протока изолированно в его устье), б) панкреатоеюностомия: - продольная, - терминальная, в) резекция ПЖ: - корпорокаудальная, - ПДР[10], - панкреатэктомия (применяют при болевой форме и признаках злокачественного процесса), г) окклюзия протоков ПЖ: - эндоскопическая, - операционная (антеградная и ретроградная), д) операции на вегетативной нервной системе: - левосторонняя спланхникорафия, - ваготомия (снятие спазма БСДК, снижение секреции). |
2. Вторичный панкреатит |
| а) при ЖКБ[11] и ее осложнениях: - холецистэктомия с дренированием ЖВП, - внутреннее дренирование ЖВП: билиодигистивные анастомозы, папиллосфинктеротомия, б) при язвенной болезни желудка и ДПК: - резекция желудка Бильрот II в модификации по Бильфуру в сочетании с ваготомией в различных модификациях, - резекция желудка по Бильрот II, - дуоденоеюностомия при дуоденостазе, - операция Стронга (низведение двеннадцатиперстно-тонкокишечного изгиба при дуоденостазе и ХНДП), в) при девертикулах: - реконструктивные операции (гепатико-дуодено или еюностомия), - выключение из пассажа ДПК. |
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. |
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Ретенционные 2. Постнекротические 3. Врожденные (истинные – имеется эпителиальная выстилка) 4. Онкокисты (полостной рак) 5. Паразитарные (чаще эхинококк). |
ТАКТИКА
1. до 1,5 месяцев консервативное лечение, 2. до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении наружное дренирование, 3. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро- или цистоэнтероанастомоз, 4. более года - возможно удаление кисты.
|
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИ
|
КЛАССИФИКАЦИЯ |
1. наружние 2. внутренние | 1. ложные свищи - секвестры ткани ПЖ после панкреонекроза, 2. истинные свищи при повреждении протоковой системы. |
ЛЕЧЕНИЕ
|
1. резекция свища (мало эффективна), 2. резекция ПЖ при связи свищевого хода с телом или хвостом, 3. анастомоз свища с полым органом. |
| | | | | |
[1] БСДК - большой сосок двеннадцатиперстной кишки.
[2] ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.
[3] ДПК - двеннадцатиперстная кишка.
[4] ПЖ - поджелудочкая железа.
[5] СД - сахарный диабет.
[6] ХНДП - хроническая непроходимость двеннадцатиперстной кишки.
[7] ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия.
[8] КТ - компьютерная томография.
[9] ЖВП - желчевыводящие пути.
[10] ПДР - панкреатодуоденальная резекция.
[11] ЖКБ - желчекаменная болезнь.