Разбор клинической задачи: диспное и боли в грудной клетке, остро возникшие у молодой женщины
К.м.н. С.Н. Авдеев, к.м.н. О.Е. Авдеева
НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
Диагноз: Лимфангиолейомиоматоз легких, спонтанный пневмоторакс слева.
В данном случае лимфангиолейомиоматоз легких (ЛАМ) можно предположить на основании следующих признаков: обструктивное заболевание легких у молодой женщины детородного возраста, отсутствие в анамнезе курения, аллергических реакций, указаний на астму, превалирование в качестве основной жалобы одышки при физической нагрузке, отсутствие приступов удушья, прогрессирование диспное в течение относительно короткого времени (3 лет), эпизоды продукции беловатой мокроты (хилоптое?), диффузные ретикулярные изменения на рентгенограмме грудной клетки при наличии гиперинфляции легких, развитие спонтанного пневмоторакса. Для постановки безусловного диагноза необходима гистологическая верификация биопсийного препарата ткани легких.
Лечение больной включало дренирование плевральной полости, назначение кислорода. Перед удалением дренажной трубки был проведен химический плевродез введение в плевральную полость доксициклина 500 мг в 50 мл физиологического раствора (после предварительного внутривенного введения наркотических анальгетиков).
После разрешения пневмоторакса больной была проведена компьютерная томография легких, которая выявила изменения, характерные для ЛАМ: множественные тонкостенные кисты различного диаметра (от 3 до 20 мм) во всех отделах легких (рис. 1). При исследовании функции внешнего дыхания были обнаружены выраженные обструктивные изменения, гиперинфляция легких, снижение диффузионной способности легких: ОФВ1 0,82 л (30%), ФЖЕЛ 1,72 л (55%), ЖЕЛ 1,85 л (57%), ОЕЛ 6,55 л (137%), ОО 4,70 л (306%), ОО/ОЕЛ 72%, ФОЕЛ 5,41 (206%), DLCO: 9,6 мл/мин/мм рт.ст. (39%), DLCO/Vа: 3,72 мл/мин/мм рт.ст. (60%).
Рис. 1. Компьютерная томография легких больной К. Множественные мелкие диффузные, тонкостенные кисты.
Гистологическая картина паренхимы легких (трансбронхиальная биопсия) характеризовалась мышечной гиперплазией стенок кровеносных и лимфатических сосудов, бронхиол и кистозными изменениями паренхимы, т.е. типичной морфологической картиной ЛАМ (рис. 2).
Рис. 2. Пролиферация атипичных гладкомышечных клеток в паренхиме легких. Атипичные миоциты более короткие и более широкие по сравнению с нормальными миоцитами.
При проведении ультразвукового исследования брюшной полости в верхнем полюсе левой почки было выявлено образование неоднородной структуры 4,2Х3,0Х2,9 см (ангиомиолипома?). Таким образом, полностью был подтвержден диагноз «лимфангиолейомиоматоз легких».
Обсуждение
Лимфангиолейомиоматоз легких является редким заболеванием неизвестной природы, встречающимся только у женщин детородного возраста. В литературе также описано несколько случаев ЛАМ у женщин постменопаузального возраста, получавших заместительную терапию эстрогенами (Sinclair et al., 1985). Возраст женщин на момент возникновения первых симптомов заболевания составляет в среднем 3335 лет (Taylor et al., 1990; Chu et al., 1999). До постановки диагноза обычно проходит около 4 лет (3 года в нашем случае), что отражает относительную редкость данного заболевания. Кроме того, классические симптомы ЛАМ (хилоторакс, пневмоторакс, кровохарканье и обструктивные функциональные нарушения) редко встречаются одновременно в дебюте заболевания.
В основе ЛАМ лежит избыточная пролиферация атипичных гладкомышечных клеток стенок кровеносных и лимфатических сосудов, малых дыхательных путей (Corrin et al., 1975). Пролиферирующие миоциты инфильтрируют плевру, междольковые перегородки и стенки альвеол. Мышечная гиперплазия стенок бронхиол приводит к сужению просвета дыхательных путей и развитию ｫвоздушных ловушекｻ. Перерастяжение дистальных воздухоносных пространств ведет к формированию кистозных изменений паренхимы легких и может осложниться развитием пневмоторакса. Пролиферация гладкомышечных клеток вен лежит в основе веноокклюзивного процесса, легочных геморрагий и гемосидероза, что клинически проявляется кровохарканьем. Вследствие пролиферации миоцитов лимфатических сосудов происходит их обструкция и развитие сети коллатеральных сосудов. Разрыв коллатеральных лимфатических сосудов приводит к образованию хилоторакса, хилоптое и хилезного асцита.
Наиболее частыми симптомами и синдромами заболевания являются одышка при физической нагрузке (94%), кашель (41%), боли в грудной клетке (34%), кровохарканье (44%), хилоторакс (28%), свистящие хрипы (10%) (Taylor et al., 1990). Пневмоторакс является первым симптомом заболевания в 53% случаев и развивается рано или поздно у 81% всех больных (Taylor et al., 1990). Описано также развитие двухстороннего пневмоторакса при ЛАМ (Berkman et al., 1995). В представленном нами случае именно развитие пневмоторакса послужило толчком к диагностическому поиску природы заболевания легких у больной.
Дифференциальный диагноз причины спонтанного пневмоторакса у молодой женщины включает следующие заболевания:
Во всех перечисленных случаях в паренхиме легких возможно развитие кистозных или буллезных изменений.
Отличить ЛАМ от других заболеваний позволяет компьютерная томография легких, особенно компьютерная томография высоких разрешений (КТВР). Для ЛАМ характерны множественные диффузные, хорошо очерченные мелкие тонкостенные кисты. Кисты при ЛАМ имеют значительные отличия от зон центрилобулярной эмфиземы, которые не имеют четких границ и своих собственных стенок, а также от фиброзирующего альвеолита, при котором основные изменения расположены по периферии легких, имеются поля фиброза и дезорганизации паренхимы легких, а кисты расположены субплеврально и характеризуются довольно толстыми стенками. Данные КТВРизменения настолько специфичны для ЛАМ, что некоторые авторы для постановки точного диагноза ЛАМ полагают достаточным заключения КТВР без проведения биопсии легких (Chu et al., 1999).
Гистологическое подтверждение диагноза основывается на данных трансбронхиальной биопсии (ТББ). Если ТББ неинформативна, проводится открытая или торакоскопическая биопсия легких. Типичная морфологическая картина ЛАМ характеризуется пролиферацией атипичных гладкомышечных клеток в интерстиции и вокруг бронховаскулярных структур. Пролиферирующие клетки напоминают миоциты сосудов, однако они часто более короткие, плейоморфные, и в ряде случаев их можно спутать с фиброцитами (Taylor et al., 1990). В спорных случаях отличить атипичные гладкомышечные клетки при ЛАМ от других элементов позволяет положительная реакция атипичных миоцитов с моноклональными антителами НМВ45 (Kalassian et al., 1997). Характерными морфологическими признаками ЛАМ являются также кистозная дилатация дистальных воздухоносных пространств и легочный гемосидероз (Corrin et al., 1975).
Функциональные легочные тесты выявляют обструктивные изменения уже на самых ранних стадиях заболевания, в результате чего больным может быть ошибочно поставлен диагноз бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита, даже при отсутствии соответствующей клинической картины. Однако для ЛАМ (в отличие от бронхиальной астмы или хронического бронхита) характерно выраженное снижение диффузионной способности легких.
При ЛАМ довольно часто выявляют и внелегочные изменения: поражение медиастинальных и ретроперитонеальных лимфатических узлов и, как в нашем случае, ангиомиолипомы (гамартомы) почек (до 50%) (Bernstein et al., 1995). Ангиомиолипомы почек редко нарушают функцию почек, хотя иногда могут достигать довольно больших размеров (более 10 см).
Эффективной терапии ЛАМ, за исключением трансплантации легких, пока не существует. В ряде случаев стабилизации заболевания удается достигнуть на фоне оперативного удаления яичников, назначения медроксипрогестерона (400 800 мг 1 раз в месяц внутримышечно или 1020 мг в сутки per os), тамоксифена (20 мг в сутки) или аналогов лютеинизирующего рилизинггормона (BTS, 1999). Прогноз при ЛАМ неблагоприятный, средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составляет около 810 лет (Kitaichi et al., 1995; Taylor et al., 1990), в отдельных случаях до 20 лет (Sawicka & Morrsi, 1985). Беременность и терапия эстрогенами ускоряют прогрессирование болезни.
Литература:
1. Bernstein, SM, Newell, JD, Adamczyk, D, et al. How common are renal angiomyolipomas in patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis? // Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152: 213843.
2. Berkman N, Bloom A, Cohen P, et al. Bilateral spontaneous pneumothorax as the presenting feature in lymphangioleiomymatois. // Respir Med, 1995; 89: 3813.
3. British Thoracic Society, Standarts of Care Committee. The diagnosis, assesment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. // Thorax, 1999; 54 (Suppl 1): S1S30.
4. Chu SC, Horiba K, Usuki J, et al. Comprehensive evaluation of 35 patients with lymphangioleiomyomatosis. // Chest, 1999; 115: 104152
5. Corrin B, Liebow AA, Friedman PJ. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. // Am J Pathol, 1975; 79: 34882
6. Kalassian KG, Doyle R, Kao P, et al. Lymphangioleiomyomatosis: new insights. // Am J Respir Crit Care Med, 1997; 155: 11836.
7. Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors. // Am J Respir Crit Care Med, 1995; 151: 52733
8. Sawicka EH, Morris AJR. A report of two long surviving cases of pulmonary lymphangioleiomyomatosis and the response to progesterone therapy. // Br J Dis Chest, 1985; 79: 4004.
9. Sinclair W, Wright J, Churg A. Lymphangioleiomymatois presenting in a postmenopausal women. // Thorax, 1985; 10: 756.
10. Taylor JR, Ryu J, Colby TV, et al. Lymphangioleiomyomatosis, clinical course in 32 patients. // N Engl J Med, 1990; 323: 125460.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.